宁波市社会保险费补缴申请表 05表

申请人或单位: 单位编码:

身份证号码 个人编码

姓 名 出生年月

　年 月性 别

养 老 保 险

补缴时间： 年 月至 年 月计 月

补缴基数：

补缴金额：

其中：单位：

个人：

其他：

失 业 保 险

补缴时间： 年 月至 年 月计 月

补缴基数：

补缴金额：

其中：单位：

个人：

其他：

医 疗 保 险基本补缴： 年 月至 年 月计 月

补缴基数：

补缴费率：

补缴金额：

　元

住院补缴： 年 月至 年 月计 月

补缴基数：

补缴费率：

补缴金额： 元

合计金额：

其中：基本缴费： 大病救助：

住院缴费： 公务员补助：

个人缴费： 其他：

社保机构意见：

经办人：

年 月 日

单位经办人： 联系电话：

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