【关键字】人身保险社会保险 商业保险 重复保险

【案情简介】

原告：朱荣生

被告：中国人寿保险股份有限公司吉安分公司

2000年4月25日，原告向中国人寿吉安市营业部投保了一份康宁终身保险。2003年4月，原告又投保了该主保险合同的附加住院医疗保险，保险金额为5000元，并按约交纳了保险费。该附加险保险条款第五条载明：在本附加合同有效期间内，被保险人因遭受意外伤害，或自本附加合同生效之日起90日后因患疾病（续保不受90日疾病观察期的限制），经本公司指定或认可的医院诊断必须且已住院治疗的，本公司对被保险人自住院之日起90日内所支出的住院期间的医疗费用，按如下规定给付医疗保险金：对被保险人实际支出的药品费用按75%给付，住院费按85%给付，治疗费按80%给付，检查费按75%给付，材料费按75%给付。

2003年10月13日至10月25日期间，原告因病在吉安市第一人民医院住院治疗，实际发生的医疗费用共计2846.6元，其中药品费（西药费、中药费）2053元，住院费（床位费）72元，治疗费（治疗费、处置费、注射费）590元，检查费（化验费、放射费）131.6元。该医疗费用原告个人支付996.3元，社会医疗统筹支付了1850.3元。此后，被告分二次支付给原告医疗保险金996.3元，对剩余医疗费被告以并非原告实际支出为由拒绝给付。

原告遂诉至法院。并请求法院判令被告支付保险理赔款1173.65元。

被告辩称，原、被告签订的附加住院医疗保险合同是损失补偿性合同，依据损失补偿原则，被保险人通过保险获得的补偿不能超出其实际受损的范围，即不能通过保险来获得额外的利益，否则，就是不当得利。本案中，原告住院医疗费虽有2800余元，但其个人实际支出的医疗费用只有996.3元，被告已按保险合同条款约定对该部分医疗费用进行了足额给付，其余费用原告已从医保和吉安一中获得补偿，而并非原告的实际支出医疗费，故被告不能给付，原告诉请应予驳回。

【裁判】

法院认为，原告投保康宁终身保险及附加住院医疗保险，并足额缴纳了相应保费，双方所签订的保险合同合法有效。原告因病住院后，依合同约定，有要求被告支付医疗保险金的权利。本案中，原、被告争议的焦点问题：原告住院发生的医疗费用中社会医疗统筹支付的部分是否属保险合同中约定的原告实际支出，该部分医疗费用被告是否应予理赔。

首先，原告参加的医保是社会保险，属国家强制保险，医保的保险费构成包括个人工资、单位、财政三部分支出，原告在社会保险中同样支出了保险费。其次，原告投保的附加住院医疗保险是人身保险中的健康保险，属商业保险范畴。人身保险在法律上不禁止重复保险，当事人亦未约定不得重复保险。原告因病住院后就所发生的医疗费有权依据医保和商业保险各自的保险条款规定，分别获得相应的给付。被告辩称原告发生的医疗费中社会统筹支付部分不属原告的实际支出，不同意给付，但被告在与原告签订保险合同时并未约定被保险人通过其它方式获得给付的医疗费可以免除保险公司的保险责任，属约定不明，而对附加住院医疗保险条款中第五条“实际支出的药品（或其它）费用”的理解有两种以上解释，因该保险条款属格式条款，依法应当作出不利于提供保险条款一方（即被告）的解释。原告实际支出的医疗费用应当理解为原告住院实际发生的医疗费用。被告对原告社会统筹支付的医疗费仍应按保险合同的约定承担给付责任。

依照《中华人民共和国保险法》第二十四条第一款之规定，判决被告中国人寿保险股份有限公司吉安分公司支付原告朱荣生医疗保险金2171.65元（其中药品费1539.75元、住院费61.2元、检查费98.7元、治疗费472元），品除已支付的996.3元，还应支付1175.35元，限判决生效后七日内付清。

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