司法行政机关行政赔偿决定书

司行赔决定(______)第___号

赔偿请求人：_____________________________________________(姓名、性别、出生年月日、职业或工作单位、职务、住址)

代理人：_________________________________________________(姓名、性别、出生年月日、职业或工作单位、职务、住址)

(赔偿请求人为法人或其他组织的，则应写明单位名称、法定代表人或主要负责人、姓名、职务)

赔偿义务机关

委托代理人(姓名、职业或工作单位、职务、住址)

赔偿请求人______要求确认______对其致害行为为违法行为，并要求予以赔偿案，本机关依法进行审查，现已审查终结。

赔偿请求人称__________________________________(概述赔偿请求人的请求内容和要求)。

本机关现查明：_________________________________(写明机关查明的事实)。

根据(写明确认所依据的法律条款)的规定，作如下决定：

一、赔偿义务机关______行为违法，应予以______的赔偿。(注：不予赔偿的写明驳回理由和依据并驳回申请;部分给予赔偿的写明：______行为违法，应予赔偿，驳回赔偿请求______的其他申请)。

二、赔偿请求人对本决定有异议的，可以在收到本决定书之日起______日内向人民法院提起行政诉讼。

(司法行政机关章)

____年____月____日

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