正文：

申诉人：________________________

申诉人因_____一案，不服_______人民法院_______年_____月_____日（）字第_______号行政判决（或裁定），现提出申诉。申请再审

请求事项：____________________________________________________

事实与理由：__________________________________________________

此致

_________人民法院

申诉人：

年月日

附：原审判决书（或裁定书）份

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