×××人民检察院

提起刑事附带民事诉讼审批表

刑事案件移送机关_____________________

移送文书名称、编号___________________

本院起诉书文号_______________________

本院承办案件检察员___________________

刑事案件

自然人被告

姓名

性别

年龄

民族

职业或单位职务

住址

单位被告

名称

地址

法定代表人

犯罪行为

被告人犯罪行为使国家财产、集体财产遭受损失情况：

证据：

由本院提起附带民事诉讼理由：

诉讼请求：

原告

名称

人民检察院

地址

代表人名称

职务

有关单位意见

年 月 日

起诉部门意见

年 月 日

检察长批示

年 月 日

检察委员会及检察长意见

注：本文书是依照刑事诉讼法第七十七条第二款之规定，对人民检察院依法提起刑事附带民事诉讼进行审批时使用。

制作份数：x归卷：检察内卷1份

主办部门：审查起诉处（科）

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