刑事自诉案件反诉状

反诉人(本诉被告人)：_____________________

被反诉人(本诉自诉人)：____________________

反诉请求：__________________________

事实与理由：

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________证据和证据来源，证人姓名和住址：

此致

______人民法院

反诉人：_________

___年__月__日

附：本反诉状副本__份。

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