授 权 委 托 书

（公民个人用）

           人民法院：

你院受理            与我                 一案，依照法律规定，特委托            （性别：   年龄：   工作单位：               职业：       住址：      

                        联系电话：             ）为我的诉讼代理人。委托事项和权限如下：                                                                               

                            委托人：XXX               

受委托人：XXX             

XXXX年XX月XX日

注：1、授权委托书须经委托人签字，并说明委托事项和权限方为有效。诉讼代理人代为承认、放弃或者变更诉讼请求、进行和解、提起反诉或者上诉，必须有委托人的特别授权。

2、诉讼代理权限发生变更或者解除，委托人应当书面告知人民法院，并由人民法院通知对方当事人。

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