申请人：(基本情况)

被申请人：(基本情况)

请求事项：(写明请求人民法院裁决被申请人破产还债)

事实与理由：

(应当写明并证明债权数额，有无财产担保，以及债务人不能清偿到期债务的有关证据，包括有关的合同文本、公正文书、担保协议、往来帐目以及债务人不能清偿债务的事实等)

此致

人民法院

申请人：

年 月　 日

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