(法人或者其他提起行政诉讼用)

原告名称：

所在地直：

法定代表人(或代表人)姓名：职务：

电话：

企业性质：工商登记核准号

经营范围和方式：

开户银行：帐号：

被告名称：

所在地址：

诉讼请求：

事实与理由：

证据和证据来源，证人姓名和住址

此致

×××人民法院

起诉人：×××

年 月 日

附：

一、本诉状副本份;

二、证据材料份。

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