(公民提起行政诉讼用)

原告：

被告：

诉讼请求：

事实与理由：

证据和证据来源，证人姓名和住址

此致

×××人民法院

起诉人：×××

年 月 日

附：

一、本诉状副本份;

二、证据材料份。

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