反诉人(本诉被告人)：

姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。

被反诉人(本诉自诉人)：

姓名、性别、出生年月日等基本情况。

反诉请求：_________________________________________________________________

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事实与理由：

被反诉人的罪行事实发生的时间、地点、侵犯客体等具体事实要素，阐明被反诉人罪行的性质及法律依据。

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证据和证据来源，证人姓名和住址：

如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明名称、证人地址

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此致

___________ 人民法院

反诉人：

代书人：

年 月 日

附：本反诉状副本 份

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