受理号______________

医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表)

申请日期： 年 月 日

医疗机构

第一名称 法定代表人

(主要负责人)

《医疗机构执业许可证》登记号 发证卫生

行政部门

校验有效期 自 年 月 日起，至 年 月 日止

地 址

邮 编 电 话

床 位 数 传 真

诊疗科目

接诊时间

所有制形式 机构类别

发布媒体类别□影视 □广播 □报纸 □期刊 □户外 □印刷品 □网络 □其他----------广告时长

(影视、声音)秒

提交申请

材料目录1、医疗广告成品样件(附后，共 页)

2、《医疗机构执业许可证》复印件

经办人 联系电话

医疗机构法定代表人签名___________________ 加盖医疗机构公章

年 月 日

申请受理号______________

医 疗 广 告 成 品 样 件

提交日期： 年 月 日

广告主情况第一名称

地址

机构类别 执业许可证登记号

法定代表人(主要负责人) 联系电话

拟发布媒体种类□影视 □广播 □报纸 □期刊 □户外

□印刷品 □网络 □其他-----------

广告成品样件粘贴处：

(医疗机构盖章) (审查机关盖章)

注:1、广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。

2、申请审批时需提交文本书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后，本文书一份审查机关存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

附件2：

江西省医疗广告审核表

医疗机构名称

申请受理号

县级卫生行政部门审查意见

负责人签字： 单位盖章

年 月 日

设区市卫生行政部门审查意见

负责人签字： 单位盖章

年 月 日

省卫生厅承办处室意见承办人意见

年 月 日

处室领导意见

年 月 日

厅领导意见

年 月 日

相关附件:

以上就是小编为您带来的“医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）”全部内容，更多内容敬请关注律咖网！