医疗广告申请表

医疗机构名称(盖章)及服务商标

医疗机构地址及通信方式

法定代表人

电话邮编

执业许可证号

发证机关

机构性质

□非营利性 □营利性相关部门登记证书号码

申请诊疗科目

联系人及电话

广告刊播媒介

报刊

影像

电台

其他

诊疗方法

从业医师

诊疗时间

法定代表

承诺书

作为该医疗机构的法定代表人，我郑重承诺该医疗广告申请所提供的资料和需要宣传的广告内容真实、有效，遵守国家的相关法律法规，不进行夸大、虚假、误导宣传，否则承担相应的相应的法律责任。特此承诺!

申请医疗机构(盖章)：

法定代表人(签字或盖章)：

年 月 日

卫生行政部门

审查意见

年 月 日(盖章)

医疗广告证明

医疗机构名称

医疗机构执业地址及通信方式

法定代表人

电话邮编

编码

医疗机构性质

发证机关

执业许可证号

相关部门登记证照号码

申请诊疗科目

联系人及联系电话

广告刊播媒介

报刊

影像

电台

其他

诊疗方法

从业医师姓名

及其技术职称

诊疗时间

证明文号医广证字(或中医广证字)( )号

有 效期

自 年 月 日起至 年 月 日止

注：1、本证明须加盖负责医疗广告专业技术内容出证卫生(中医)行政部门的印章后有效。

2、本证明核发数量按广告客户实际需要确定并送同级工商行政管理部门一份。

3、医疗广告证明文号的统一格式：省、市(州)或县(市、区)简称、医广证字(或中医广证字)(年度)号

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