原告_______________________________________________________________________________

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被告_______________________________________________________________________________

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诉讼请求

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事实与理由

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证据和证据来源，证人姓名和住址

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此致

×××人民法院

附：本诉状副本×份

起诉人×××

×年×月×日

注：1 民提起民事、行政诉讼用，用钢笔或毛笔书写。

2 “原告”、“被告”栏，均应写明姓名、性别、出生年月日（对民事被告的出生年月日确实不知的，可写其年龄）民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。被告是法人、组织或行政机关的，应写明其名称和所在地址。

3“事实与理由”部分的空格不够用时，可增加中页。

4应按被告人的人数提交。