用人单位------- 有限公司(以下简称甲方)与其单位职工----- (男，出生年月日： ，身份证号码： ，户

籍地址： ，籍贯： ，以下简称乙方)自 年 月

日起开始发生劳动合同关系。

x年x月x日，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果 (身体部位)受到伤害。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。乙方工伤医疗期届满后，经劳动能力鉴定有关部门依法鉴定为“x级伤残”。

基于乙方主动提出要求与甲方解除劳动合同关系。为此，甲方也尊重其意愿，同意终止与乙方的劳动合同关系。双方协定自x年x月x日起，终止劳动合同关系。双方现依法就“乙方工伤伤残之赔偿”达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。

第一条：乙方确认：在签署本协议前，甲方已经向乙方交付“园区公积金管理中心”支付的“一次性伤残补助金”，其数额为乙方本人x个月的工资，即人民币 元整(￥ )。

第二条：甲方于本合同签署之日起三个月内，应向乙方支付“一次性工伤医疗补助金”和“伤残就业补助金”等工伤待遇，该款项之金额合计为人民币 。

第三条：乙方同意甲方分三次支付本协议“第二条”规定的款项，其中本协议签署时支付人民币 ，x年x月末再支付人民币 ，x年x月末再支付人民币 。乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。

第四条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的任何权利，双方之间无其他纠葛。

第五条：本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向

有关部门备案一份。

用人单位(甲方)： (盖章)

代表： (签字)

劳动者(乙方)： (签字)

签署日期：年 月 日

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