事故发生

时间 年 月 日

时 分事故发生地点 天气晴□阴□雨□雾□大风□其它□

当事人

姓名驾驶证(身份证)

号码单位或住址 车型及车辆牌号保险公司名称及保险单号

甲

乙

丙

事故经过及责任(在□内打√选择)：

甲方:沿 路由 向 行驶。 接触部位 。

交通违法行为：□有□无 交通违法行为序号 ;事故责任：□全部责任□无责任□同等责任。

乙方：沿 路由 向 行驶。 接触部位 。

交通违法行为：□有□无 交通违法行为序号 ;事故责任：□全部责任□无责任□同等责任。

丙方：沿 路由 向 行驶。 接触部位 。

交通违法行为：□有□无 交通违法行为序号 ;事故责任：□全部责任□无责任□同等责任。

□本事故致 受伤，受伤人员认为自己伤情轻微，各方当事人对交通事故事实及成因无争议。

说明：“甲方、乙方、丙方”横线上以文字形式填写运行路线、运行方向及接触部位，交通违法行为序号请从背面的《当事人自行协商处理交通事故责任确定规则》中选择。

协议赔偿数额及处理方式(在□内打√选择)：

□1、事故各方需要办理保险索赔的，持本《协议书》约定□或立即□在 年 月 日 时，共同到佛山市禅城区 路的交通事故快速理赔服务中心服务点办理定损等理赔事宜。暂时没有服务点的，按保险公司的有关指引办理理赔事宜。

□2、不需要保险理赔的，由 方当场赔偿 方人民币(大写) 仟 佰 拾 元(￥： )完结此案。

□3、其他方式： 。

当事人签名甲： 当事人签名乙： 当事人签名丙：

联 系 电 话： 联 系 电 话： 联 系 电 话：

□无见证人

□有见证人 见证人签名： 见证人联系方式：

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