一、道路交通事故损害赔偿纠纷案件审理中的有关保险问题

1、相关规定的适用

交通事故损害赔偿案件的相关规范性规定变化较快，基层法院要注意学习省高院民一庭先后下发的四个规定，掌握好保险合同签订时间、事故发生时间、一审受理时间等不同的时间节点，准确适用相关规定。尤其要注意对于2006年8月11日之后新受理的一审道赔案件，应当依照机动车第三者责任保险合同的约定来确定保险公司应当承担的赔偿责任。(2006)溧民初字第1624号道赔案、(2006)浦民一初字第2149号道赔案、(2006)玄民一初字第1628号道赔案、(2006)浦民一初字第2170号道赔案等案件，均是由于未注意相关规定的变化，仍沿用旧的思路，未区分责任比例，直接在保险责任限额或是5万元限额内判决保险公司承担赔偿责任而导致被改判。(2006)栖民一初字第1497号道赔案、(2006)浦民一初字第1949号道赔案，一审未注意到保险条款中明确约定了“停驶”及“贬值、修理后因价值降低造成的损失”保险人不负责赔偿，而将车辆的贬值损失视为直接损失判令由保险公司赔偿，二审则依据保险条款的约定，将这部分损失改判由侵权人承担。

2、对商业性三责险合同中保险人说明义务的审查与认定

2006年8月11日之后新受理的一审道赔案件，省高院明确规定应当按照保险合同的约定来确定保险公司应当承担的赔偿责任。对于此类案件，在审查保险合同条款，尤其是合同中有关免除保险人责任的条款时，应当注意，保险法第十八条规定，保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。可见，保险人就保险合同中有关免除保险人责任的条款负有法定的说明义务，不履行该义务的法律后果为相关的条款不生效。保险公司就其已经履行了说明义务负有举证责任。保险法对保险人说明义务履行的方式未作明确规定，实践中存在一定的争议。由于保险合同多为格式合同，而且条款复杂、冗长，专业性极强，并非具备普通阅读能力的常人即能准确理解其涵义，因此，不能仅仅在投保单或是保险单正本上以加黑加粗的字体提醒投保人仔细阅读保险条款这样的方式来认定保险人已经履行了说明义务。从平衡投保人与保险人双方利益的角度考虑，我们认为应当着重审查投保单，尤其是投保单上“投保人声明”栏。如果该栏中的内容写明了诸如“保险公司或者保险公司的业务员已经向我解释说明了保险条款的内容，尤其是保险合同中关于责任免除条款的内容，我已经了解并且明白该条款的涵义和法律后果”这样的意思，并且，投保人在该栏签字盖章的，那么，一般应当认为保险人履行了法定的说明义务。

关于免责条款的范围，有保险公司提出，只有规定在保险合同条款中“除外责任”或是“免责条款”一栏的才属于需要明确说明否则不生效的条款。我们认为，认定哪些条款属于保险人责任免除的条款应当根据条款所约定的具体内容、性质来判断，而不是凭该条款在保险合同中是否规定在“免责条款”项下来认定。比如，保险合同中往往都有绝对免赔额、绝对免赔率的规定，这样的条款通常都规定在“赔偿处理”一节而不是规定在“除外责任”一节。我们认为，绝对免赔率、绝对免赔额的约定，其实质是部分、绝对地免除了保险人的赔偿责任，在性质上属于免除保险人责任的条款，保险人对此应当作明确说明，否则，依法不发生效力。

3、商业性三责险合同中保险赔偿责任计算基数的认定

当被保险人应赔偿的实际损失高于保险单载明的责任限额时，是应当以被保险人应赔偿的实际损失为计算基数还是以保险单上载明的责任限额为计算基数，在扣除约定的免赔率(或免赔额)后，来确定保险公司应当承担的赔偿责任数额，在有些案件中，双方当事人对此存在争议。通常，保险合同条款在“赔偿处理”部分会约定 “保险人在依据本保险合同约定计算赔款的基础上，在保险单载明的责任限额内，按下列免赔率免赔……”，保险公司认为，根据该条款应当以责任限额作为计算基数，受害人则认为应当以被保险人应赔偿的实际损失作为计算的基数。我们认为，从该条款的文义分析，并不能得出将保险责任限额作为计算赔偿责任的基数的意思，而且，保险法第二十四条明确规定，保险金额是指保险人承担赔偿或给付保险金责任的最高限额，在三责险中，保险责任限额即为三责险合同的保险金额，因此，在计算保险人应当承担的保险赔偿责任时，应当以被保险人应赔偿的实际损失为基数，乘以被保险人的责任比例，再扣除约定的免赔率(或免赔额)，得出的数额与约定的保险责任限额相比较，超过责任限额的，保险人按责任限额承担赔偿责任;未超过责任限额的，保险人则按计算的实际数额承担赔偿责任。(2006)下民一初字第1050号道赔案，一审法院错误地将保险责任限额作为计算赔偿责任的基数，导致认定保险公司的赔偿数额有误，二审依法予以改判。

当然，如果在保险合同中对于如何计算赔偿数额有具体、明确的约定，可以按照约定处理。

4、交强险合同条款的问题

《机动车交通事故责任强制保险条例》经国务院审批通过，已于2006年7月1日开始施行。该条例规定，机动车交通事故责任强制保险的投保、赔偿和监督管理，适用本条例。因此，交强险条款的内容也要符合该条例的规定。交强险条款中约定，被保险机动车在驾驶人未取得驾驶资格的;驾驶人醉酒的;被保险机动车被盗抢期间肇事的;被保险人故意制造交通事故，这些情形下发生交通事故，保险人在赔偿限额内垫付抢救费用，对于其他损失和费用，保险人不负责垫付和赔偿。有些保险公司依据该条款主张在这些情形下，其除了垫付抢救费用外，不承担任何赔偿责任。我们认为，保险公司的抗辩不能成立。根据交强险条例第二十二条的规定，这些情形下，保险公司垫付抢救费用，并有权向致害人追偿，同时对于受害人的财产损失，保险公司是不承担赔偿责任的。而交强险条款则擅自将这些情形下保险公司不承担的赔偿责任从财产损失扩大为除了垫付抢救费用外的全部损失和费用，违背了条例的规定。而且，依据最高法院人损解释的规定，死亡赔偿金、残疾赔偿金的性质应当理解为是因交通事故导致受害人人身伤亡，而由赔偿义务人赔偿给赔偿权利人的财产性质的赔偿，不能理解为受害人因交通事故遭受的财产损失。死亡赔偿金、残疾赔偿金不属于该条所规定的所谓“财产损失”。

二、道路交通事故损害赔偿纠纷案件中，有关费用的计算与认定问题。

在审理交通事故损害赔偿案件中，我们发现在一些费用的计算与认定上存在一定的误区，需要统一认识。

1、医疗费的认定

在医疗费的审核认定中，如何认定有关治疗是否必要、合理，往往涉及相关医学专业知识，应当咨询医疗机构的专业意见，不能仅凭普通人的日常生活经验推断。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定也很明确，医疗费应当根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。当事人对于治疗的必要性和合理性发生争议时，应当由赔偿义务人举证证明相关治疗并非必要、合理。(2007)玄民一初字第 1666号人身损害赔偿纠纷案，原告在纠纷中1颗牙被打坏受伤，医疗费中有部分是因3颗牙齿贵金属烤瓷而发生的费用。一审认为纠纷只造成原告1颗牙齿缺失，因此只能支持其一颗牙齿贵金属烤瓷的费用。二审则根据医疗机构出具的证明，认定虽然纠纷只造成原告1颗牙齿缺失，但安装烤瓷牙必须以3颗为一单元方可固定，因此，3颗牙齿烤瓷费用均系修复1颗缺失牙所必须的，据此改判这部分费用由侵权人全额赔偿。(2006)江宁民一初字第926号道赔案，原告主张在其他医院就诊的费用，但其仅提供了医疗费单据，未提供相关的病历及诊断证明加以佐证，一审判决仅凭医疗费单据认定这部分医疗费，依据不足，二审予以改判。

关于在医保中支付的医疗费是否属于医疗费损失的问题，我们认为，最高法院人损司法解释反映出了人身损害赔偿理念上的重大变化，应当把充分保护受害人，使其所遭受的损失得到最大限度的补偿，进而达到维护社会整体利益的目标作为侵权责任制度的最终目标，不应当对受害人过分苛刻。而且，就医保而言，社会医疗保险是国家通过立法强制实施的，不以营利为目的，由国家给予适当经济帮助和医疗服务的一种社会保障制度，属于政策性保险。医保的费用按规定由用人单位和职工个人共同缴纳。受害人因侵权行为受伤住院治疗，社会保险机构为其支付部分医疗费用，是在其履行了缴纳保险费义务后才享有的权利。况且，医保提供的只是最基本的医疗保障，有一定的限额，本次的支付会影响到受害人今后医疗费用的负担能力，因此，医保支付的医疗费属于受害人的实际损失，不应当从其主张的医疗费中扣除。(2006)栖民一初字第1187号人损案，一审判决将医保支付的医疗费从原告主张的医疗费中扣除，二审则认为，这部分费用实际上就是受害人自己的支出，不应当从其所主张的医疗费中扣除，据此进行了改判。

2、护理费的认定

(1)护理期限与误工期限的认定。医院开具的医嘱随意性较大，在认定护理天数及误工天数时，不能仅凭医嘱为准。是否需要护理应当从进食、翻身、大小便、穿衣、洗漱、自我移动等五个方面生活能否自理来综合判断酌定。误工天数可以根据伤情，参照公安部的标准予以酌定。但一般情况下护理期限不宜超过误工期限，当然，受害人残疾而需要长期护理的情形不在此列。

(2)护理费的认定标准。最高法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，护理人员有收入的，参照误工费的规定计算;护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级护理级别的劳务报酬标准计算。这里的“当地”应当理解为系指伤者住院治疗及出院后病休期间所居住的地域范围。(2006)江宁民一初字第2153号道赔案，原告住所地在浙江，交通事故发生后，在南京住院治疗了26天后，回到住所地继续治疗休养。一审法院在认定护理费时，统一以40元/天的江苏省标准来计算，二审则区分了在江苏治疗期间与在浙江治疗、休养期间，分别适用两地的标准，对护理费部分依法改判。

根据受害人的伤情及治疗情况，如果医疗机构明确住院期间由医院派专人护理，且将这部分费用已计入医疗费的，不宜重复认定护理费。(2007)鼓民一初字第 1160号道赔案，受害人入住省人民医院骨关节中心期间，根据该中心的规定，是不需要另外聘请护理人员的，一审认定受害人在该中心住院期间的31天的护理费，缺乏事实依据。同时，因侵权致残不能恢复生活自理能力的，应当根据受害人的年龄、健康状况等因素确定合理的护理期间。本案中的受害人已经是75岁高龄的老人，伤情又是股骨骨折，受害人身体的康复能力要弱于常人，一审认定的其出院后的护理期间偏少，二审依法一并予以纠正。

3、住院伙食补助费的计算

最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条规定，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准确定，但是实践中，往往医院出具的费用清单中明确载明收取的费用中包括了伙食费。这种情况下，应当将这部分费用从医疗费中扣除，伙食补助费作为规定的、独立的一项损失赔偿项目，按照司法解释规定的标准来计算。

4、误工费的认定

在侵权行为法上，误工费属于受害人如未遭受人身侵害而本应获得的却因侵权人的侵害行为无法得到或者无法完满得到的利益，它是受害人实际发生的具体损失。因此，对于受害人能够举证证明的其因侵权行为而实际减少的收入，应认为属于误工损失范围。(2006)白民一初字第726号道赔案，原告误工的期间包括了端午、中秋、国庆等节假日。一审判决对原告所主张的节日费未予支持，二审则认为节日费系原告实际减少的收入，属于原告的误工损失，依法对此进行了改判。

根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条的规定，误工费应当根据受害人的误工时间和收入状况确定。受害人主张误工费的，首先应当举证证明其在受伤之前确有收入，这是是否应当支持误工费请求首先要解决的问题;其次，有固定收入的，应当举证证明其因为受伤而导致实际收入减少的情况。一般情况下，这两项证据是缺一不可的。仅仅依据当事人提交的受伤前的收入证明就认定其误工损失实际存在，这种认识误区在一、二审均不同程度的存在。对于没有固定收入的，应当要求其举证最近三年的平均收入情况，如果不能举证近三年的平均收入情况，但能证明在受伤前确实有正常收入的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年职工的平均工资计算。(2007)秦民一初字第1032号道赔案，受害人提供了其受伤休息期间的工资表，能够证明这段期间内其被扣发的工资总额，即实际减少的收入总额，二审据此加判了部分误工费。(2007)溧民初字第1207号道赔案，受害人虽然在一审中提供了劳动合同及单位证明，但只提供了收条而未能提供单位出具的工资表，一审依据收条认定受害人日收入为80元依据不充分，二审则根据受害人从事的工种，改判参照同行业在岗职工平均工资计算误工费。

同时，根据最高法院该条司法解释的规定，误工时间应当根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。(2007)溧民初字第325号道赔案，受害人提供的医疗机构的诊断证明书中建议其休息3个月，再加上其住院治疗的56天，共计为约5个月。受害人未能提供其他证据证明医院建议其继续休息，也未能提供其受伤5 个月之后其单位的工资表，无法证实其受伤5个月之后仍然存在实际误工损失，因此，其误工时间应当按照5个月计算。一审认定的误工时间过长，二审依法予以改判。要注意的是医院开具的医嘱往往随意性较大，在认定误工天数时，也不能仅凭医嘱为准。当事人争议较大时，可以根据受害人的伤情，参照公安部《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》的相关标准认定误工期限。(2007)江宁民一初字第1682号雇员损害赔偿纠纷案，一审认定误工期限为180日缺乏依据，二审中双方当事人都同意参照公安部的标准来计算误工期限，二审根据受害人的具体伤情，参照公安部的标准，将误工期限纠正为90日。

5、治疗未终结情形下的残疾赔偿金和后续治疗费赔偿的问题。

人身损害赔偿案件中，有些当事人在治疗尚未终结的情况下，申请鉴定部门做了伤残鉴定，并依据鉴定向法院起诉，要求赔偿残疾赔偿金和后续治疗费。由于伤者治疗尚未终结，还需后续治疗，而后续治疗的结果很可能降低伤残等级甚至不构成伤残，因此需要向当事人释明，在治疗尚未终结的情况下，主张残疾赔偿金损失，以后就不能支持后续治疗，而主张后续治疗，目前就不能支持残疾赔偿金损失，可以在后续治疗后根据鉴定来确定是否支持残疾赔偿金损失，在治疗尚未终结的情况下，二者不能同时主张。关于这个问题，在前几期发改案件评析中，已经反复多次强调过。但在最近审理的上诉案件中，我们发现有些审判员仍然不知道应当向当事人作必要的释明，在治疗尚未终结的情况下，判决支持了残疾赔偿金的请求。如此反复强调的问题仍不能得到彻底解决，希望各基层法院相关业务庭长要认真组织学习，审判人员也要加强自身的业务学习，切实提高审判水平，杜绝此类错误的发生。

6、关于被抚养人生活费的计算。要根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，综合赔偿权利人的实际年龄、职业状况、家庭收入情况等方面的因素，参照通常的男、女职工退休(包括内退)年龄，来确定被扶养人。尤其要注意的是，我国婚姻法明确规定，夫妻之间是有扶养义务的，但实际处理中要综合夫妻一方的实际年龄、从事的职业、收入状况等个案的具体情况，考虑夫妻一方是否具备实际的扶养能力。(2006)雨民一初字第 351号交通事故人身损害赔偿纠纷案，原告丈夫在交通事故中死亡，原告起诉要求被告赔偿包括被抚养人生活费在内的各项费用。经审查，交通事故中的死者已达 83岁高龄，生前并无固定的收入来源，其与原告育有子女三人，均已成年且有收入。在这种情况下，夫妻间的扶养义务应当更多的理解为日常生活上的扶助、照顾，至于经济上的来源，更多的应由其子女承担赡养的义务，因此，不宜支持原告主张的被扶养人生活费。

7、关于经常居住在城镇的农村居民遭受人身损害时，适用何种标准计算赔偿费用的问题。根据最高法院民一庭2006年4月3日给云南省高级法院(2005)民一他字第25号复函的精神，应当根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地等因素，来确定适用城镇居民人均可支配收入(人均消费性支出)还是农村居民人均纯收入(人均年生活消费支出)的标准。对于受害人虽然为农村户口，但在城市经商、居住，其经常居住地和主要收入来源地均为城市的，有关损害赔偿费用应当根据当地城镇居民的相关标准计算。(2005)白民三初字第706号人身损害赔偿纠纷案，受害人虽为农村户口，但其提供的证据证明其长期在南京打工并且经常居住在南京，受伤前的劳动收入也是从事非农业生产获得的，一审法院按农村居民标准计算残疾赔偿金不当，二审改判按城镇居民标准计算。(2006)江宁民一初字第1863号交通事故损害赔偿纠纷案，虽然受害人户籍登记为农村人口，但自1999年起即在南京工作并长期居住在南京，且生前并非从事农业生产，一审法院按农村标准计算死亡赔偿金不当，二审依法予以改判。

(7)护理费的认定

根据受害人的伤情及治疗情况，如果医疗机构明确住院期间由医院派专人护理，且将这部分费用已计入医疗费的，不宜重复认定护理费。(2007)鼓民一初字第 1160号道赔案，受害人入住省人民医院骨关节中心期间，根据该中心的规定，是不需要另外聘请护理人员的，一审认定受害人在该中心住院期间的31天的护理费，缺乏事实依据。同时，因侵权致残不能恢复生活自理能力的，应当根据受害人的年龄、健康状况等因素确定合理的护理期间。本案中的受害人已经是75岁高龄的老人，伤情又是股骨骨折，受害人身体的康复能力要弱于常人，一审认定的其出院后的护理期间偏少，二审依法一并予以纠正。

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