()хх字第хх号

兹证明被赡养人ххх(男或女，出生年月，现住хх省хх县хх乡хх村)与赡养人ххх(男或女，出生年月，现住хх省хх县хх村)、ххх(男或女，出生年月，现住хх省хх县хх村)，于х年х月х日自愿签订了前面的《赡养协议》，并在我的面前，在前面的协议上签名(盖章)。

当事人签订上述协议的行为符合《中华人民共和国民法通则》第五十五条和《中华人民共和国婚姻法》的规定。

中华人民共和国хх省хх市(县)公证处

公证员(签名)

х年х月х日

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