声明人：×××，男，××××年××月xxx日出生，现住xxxxx。身份证号：××××××××××。

我父亲×××于 年x月x日因 (死亡原因)在 (死亡地点)死亡，母亲×××于 年x月x日因 (死亡原因)在 (死亡地点)死亡，父母亲死亡后在湖北省十堰市xx区xx街办xx居委会遗留有xx结构房屋xx平方米(房产证号： 字第 号，土地使用证号： 字第 号)。我是父亲xxx、母亲xxx的三女儿，是父母亲上述遗产的法定继承人之一。现我郑重声明，对于父亲xxx、母亲xxx所遗房产中我应继承的份额，我自愿放弃其继承权。

声明人：×××(签名)

年 月 日

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