中国太平洋人寿保险股份有限公司某中心支公司诉衡某保险合同纠纷案

安徽省蚌埠市中级人民法院

民事调解书

(2005)蚌民二终字第78号

上诉人(原审被告)中国太平洋人寿保险股份有限公司蚌埠中心支公司，住所地蚌埠市胜利中路133号。

负责人王虎，该公司经理。

委托代理人高军，该公司双核部副经理。

委托代理人王栓继，安徽北正律师事务所律师。

被上诉人(原审原告)衡玉凤，女，1987年8月出生，汉族，五河县第三中学学生，住五河县城关镇中兴路137-3号。

法定代理人衡宝先(衡玉凤父亲)，男，1948年5月出生，汉族，无业，住址同上。

案由：保险合同纠纷。

上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司蚌埠中心支公司不服安徽省五河县人民法院(2005)五民二初字第68号民事判决，向本院提出上诉，请求撤销原审判决，驳回被上诉人的诉讼请求。

原审查明：2004年9月，原告衡玉凤通过学校向被告保险公司投学生幼儿综合保障险，保险单的编号为0031919，保险费为25元。保险内容为意外事故、残疾保险金额为人民币5000元，意外门(急)诊医疗保险金额为人民币3000元，住院医疗保险金额为人民币70000元。保险期限为半年，自 2004年9月1日至2005年2月28日。保险合同同时约定：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害导致残疾等，保险人按有关规定给付保险金，但对住院治疗保险责任有明确规定，在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害，在保险人指定或认可的医疗机构住院治疗而支出的医疗费用，保险人按投保时双方约定的分级累进比例给付保险金，即住院医疗费用1000元以下(含1000元)部分按55%计算医疗费用，1000元至5000元(含5000)部分按65%计算医疗费用，5000元至10000元(含10000)部分按75%计算医疗费用，10000元至30000元(含30000)部分按85%计算医疗费用， 30000元以上的部分按95%计算医疗费用。2005年1月19日16时50分，原告衡玉凤行至五河县第二实验小学门前时被张徐驾驶的三轮车撞伤，被送往五河县人民医院治疗，住院18天，支付医疗费9021.80元。原告出院后按合同约定向被告保险公司提出赔偿请求，但被告以原告提供的医疗费发票不是原件，且第三人已赔偿为由，拒绝赔偿原告保险金。

原审法院认为，原告衡玉凤与被告保险公司签订的人身保险合同合法有效，双方应按合同约定履行各自义务。原告衡玉凤在保险有效期间，因意外事故受伤，原告有权利依照保险合同的约定向被告主张自己的权利，被告太平洋蚌埠人寿保险支公司应按照合同的约定承担保险责任及时赔付原告应得保险金，原告住院医疗费9021.80元，按双方约定的分级累进比例计算，被告应赔偿原告的保险金为6166.35元。原告要求被告赔偿护理等各项花费不属于保险赔偿内容，又无事实和法律根据，本院不予支持。被告提出拒绝赔偿，其理由不能成立，本院不予支持。原告提出的后期治疗费用，待实际发生后，其可另行追偿。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第六十八条、《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条之规定，判决：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司蚌埠中心支公司支付原告衡玉凤医疗保险金6166.35元，于本判决生效后三日内付清;二、驳回原告衡玉凤的其他诉讼请求。案件受理费551元，其他诉讼费230元，合计781元，由原告负担295元，被告负担486元。

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