独生子女父母光荣证申请表

编号：

申

请

人姓 名 性别 父母和独生子女合影

(大一寸)

出生年月

结婚时间 结婚证

号码

户籍所在地

现居住地

工作单位 联系电话

配偶姓 名 性别 出生年月

工作单位 联系电话

独生子女姓名 性别 出生年月

村(居)委 意 见

申请人所在单位或 (盖章)

年 月 日村(居)委意见

配偶所在单位或 (盖章)

年 月 日

或街、镇计生办)意见

发证机关(厅局级单位 (盖章)

年 月 日

发证

日期

备注

申请人(签名)：

注：1. 此表由申请人所在单位自行印刷。

2. 此表一式三份，三个盖章单位各留一份存档。

3. 申请人填写此表，并附申请人结婚证、户口簿、身份证、女方计划生育服务证和独生子女证出生医学证明原件和复印件等有关材料及大一寸父母和独生子女合影照片四张。

4. 申请人及配偶所在单位意见栏中应分别注明双方的婚育状况。

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