独生子女证申请表

为了响应计划生育号召，自愿只生一个子女，决心不再生育。

申请人

姓 名 出 生

年月日 已 采 取

何种措施 享受奖

励时间

爱 人

姓 名 出 生

年月日 男 方

单 位 双方

签字

子 女

姓 名 出 生

年月日 性 别 住

址

女

方

单

位

应

负

保

健

费

单位意盖章 年 月 日男

方

单

位

应

负

保

健

费

单位意见 盖章 年 月 日

专兼职计生干部签名

专兼职计生干部签名

单位领导审核签名

单位领导审核签名

办

事

处

意

见

证号计办字第 ( )号

年 月 日

说明：此表只限于申请只生一个孩子，已采取有效措施，保证不再生育，双方一致同意，才能申请，保健费由双方单位各负一半给职工，由女单位申请办证，给甲方单位发函。

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