申 请 书

我们夫妇俩人经过商量，保证只生一个孩子，不再生育第二个孩子，并已落实节育措施，特此申请领取独生子女证。

男方 盖章

申请人：

女方 盖章

年 月 日

区 乡镇街道 村(社区)

男方姓名 年

龄 职

务 工资(或)工分

女方姓名 年

龄 职

务 工资(或)工分

男方工作单位

及地址 工作单位是全民还是集体

女方工作单位

及地址

落实了哪一种节育措施 落实在男方还是女方

孩子姓名 性别 出生年月年 月 日

家庭住址(女方常住户口)

孩子

身体

健康

状况

男方单位

意 见

负责人签名或盖章 单位盖章

年 月 日

女方单位

意 见

负责人签名或盖章 单位盖章

年 月 日

乡镇街道

审核意见

负责人签名或盖章 单位盖章

年 月 日

注：1、本表需由男女双方商量意见一致后，由女方或男方主动向单位提出申请填表。

2、字迹要清楚，不得潦草涂改。

3、本表填写一式二份(由本人带孩子一寸半身照一张，一并交街道领独生子女证明)经乡、镇街道审批同意后，一份由单位保存，一份由乡、镇街道保存。

西湖街道计划生育办公室

通 知 书

育证字第 号

男方单位：

女方单位：

你们单位 夫妇俩自愿做到只生一个孩子，并落实了 节育措施，保证不再生第二个，已发给独生子女证。从 年 月 日起每年由你单位按规定发给独生子女应享受的待遇。如再怀孕，必须在三个月内终止妊娠。进一步落实有效节育措施。如再生第二个则由发放单位扣还全部所享受待遇。

西湖街道计划生育办公室

年 月 日

注：二联单，一联交男方单位、一联交女方单位。

无单位交村(社区)。

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