雁塔区领取独生子女证申请表

姓名 年龄 职务 工作

单位

爱人姓名 年龄 职务 工作

单位

孩子姓名 性别 出生年月

夫妇对生一个孩子的保证及落实何种节育措施

夫妇双方签字盖章：

年 月 日

单位意见 盖章： 年 月 日

公社

或街

道办

事处

意见 盖章： 年 月 日

发证时间 享受独生子女待遇及起讫时间

独生子女编号

注意：此表由女方单位填写，一是三份，一份留公社或街道办事处备查，一份由单位保存，一份装个人档案

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