如何认定猝死是否属于意外伤害保险的赔偿范围

作者：郑淑梅

案情

2013年3月28日至2013年9月1日，杜某向被告某保险公司投保了意外伤害保险四份，总保险金额为100万元，保险期限均为一年。意外伤害保险条款第2.3条保险责任第一款约定：“被保险人遭受意外伤害，并且自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身故，保险人按基本保险金额给付身故保险金，本合同终止”;第7.1条约定：“意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。

2013年6月 3日8时许，被保险人杜某驾车行至五莲县潮河镇五征商务中心东侧时， 有路边修路人员发现杜某的车停在路边，杜某在车外边口吐白沫、脸发紫，遂报警。后日照市人民医疗急症接诊登记表记载，杜某系猝死。杜某死亡后，杜某的亲属遂即向被告报案，被告以猝死不属于保险责任为由拒赔，遂诉至法院。

审理

一审法院经审理认为：猝死仅是死亡的一种形式，并不能证实死亡的直接原因，杜某投保的是意外伤害保险，原告对杜是否因意外伤害死亡以及死亡与该意外伤害间的因果关系负举证责任，原告提交的证据不足以证实被保险人杜某系因意外伤害而死亡，故应驳回原告的诉讼请求;

一审宣判后，双方当事人均未上诉，该案已生效。

评析

一、猝死只是一种死亡表现形式，而非死亡原因

1970年世界卫生组织以及1979年国际心脏病学会、美国心脏学会将猝死定义为：“急性症状发生后即可或者情况24小时内发生的意外死亡。特征有三：①死亡急骤，②死亡出人意料，③自然死亡或者非暴力死亡。”同时，公安部《猝死尸体检验》(ga/t170-1997)规定，“猝死是指一个貌似健康的人，由于潜在的疾病或机能障碍，发生突然的，出入意外的死亡”。猝死虽然主观上也是出人意料的意外死亡，但客观上死亡原因是因潜在的疾病或机能障碍而造成的死亡。

二、意外伤害保险中的意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事实

因此，只有被保险人死亡原因符合保险条款约定的外来的、突发的、非本意的、非疾病的四要件才构成保险责任范围内事故，缺少任何一个要件均不构成意外伤害事故。“意外伤害”的构成包括“意外”和“伤害”两个必要条件，同时也要符合外来的、突发的、非本意的和非疾病的四大要素。“外来性”强调某种危险或事故来源于人体外部，用以区别以内生疾病为保险对象的健康保险;“突发性”强调伤害是一瞬间发生剧烈变化的事故引起的;“非本意”强调这种伤害后果不是被保险人希望的或追求的;“非疾病”强调伤害不是疾病引起的。而且，上述四个要件必须同时具备，缺一不可。

三、原告方应对被保险人遭受意外伤害的客观负举证责任

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的由负有举证责任的当事人承担不利后果”。 根据上述规定，原告对被保险人杜某是否遭受了意外伤害以及猝死与该意外伤害间的因果关系应负举证责任，否则，原告应承担举证不能的法律后果。

本案中，被保险人杜某在保险期间内猝死，但仅是说明了杜某死亡的形式，并未举证证明杜某死亡的原因，其亲属即原告不能证实杜某的死亡原因是遭受了意外伤害，也不能举证证明猝死系因意外伤害而引起，故依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，应承担举证不能的法律后果。应驳回原告的诉讼请求。

(作者单位：山东省五莲县人民法院)

来源：中国法院网责任编辑：牟菲菲

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