经济合同纠纷仲裁申请书




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┃　申　│ 名 称
　│
│　被　│ 名 称
　│
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┃　诉　├──────┼──────┤　诉　├──────┼─────┨

┃　方　│ 地 址
　│
│　方　│ 地 址
　│
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┃　代　│ 姓 名
　│
│　代　│ 姓 名
　│
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┃　表　├──────┼──────┤　表　├──────┼─────┨

┃　人　│ 职 务
　│
│　人　│ 职 务
　│
　┃

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┃ 合同名称、编号
│
│ 签订日期
　 │
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┃ 鉴 证 编 号
│
│ 鉴证机关
　 │
　┃

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┃ 是否经过调解
　 │


　┃

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┃纠纷的原因及其经过：


┃

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┃申诉的理由和要求：


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┃




┃

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┃证据、证人姓名和住址： 原诉方： （盖章）

┃

┃




┃

┃



　年　月
日　┃

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┃仲裁机关│

│仲裁机关│

　┃

┃收到申请│

│对受理此│
　（盖章）
┃

┃时间、收│

│案的意见│

　┃

┃到人
│

│
│
年　 月　 日 ┃

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颁布单位：国家工商管理局

颁布日期：１９８６

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