申请人：_________________________________
住址：___________________________________
委托代理人：_____________________________
被申请人：_______________________________
住所：___________________________________
法定代表人：_________职务：______________
委托代理人：_____________________________
案由及处理过程：
申请人诉称：___________________________。
被申请人辩称：_________________________。
本委查明：_____________________________。
在本委主持下，当事人达成如下调解协议：
1．____________________________________。
2．____________________________________。
本调解书送达即发生法律效力。

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