原告:
名称: 地址:______________ 电话:
法定代表人: 姓名:_________________ 职务:
委托代理人: 姓名: 性别: 年龄:
民族: 职务: 工作单位:
住所:_________________ 电话:
被告:
名称: 地址:______________ 电话:
法定代表人: 姓名:_________________ 职务:
诉讼请求:_______________________________
事实和理由:______________________________
此致
_____人民法院
原告人:_______(盖章)
法定代表人:_____(签章)
____年__月__日
附:1、本诉状副本____份。
2、行政处理决定书__份。
3、其它材料_____份。
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