省（市、县、区）商务行政处罚

询 问 笔 录

询问时间   年 月 日 时 分至 月 日 时 分  第   次询问

询问地点                                                              

被询问人姓名        性别    年龄     身份证号                     

工作单位                                             职务           

住址                                                 电话           

询问（调查）人                执法证件号      记录人             

在场人                 单位及职务                                

我们是         （机关）的执法人员        、        ，证件号码为      、     ，这是我们的证件（出示证件）。我们依法就             的有关问题向您了解情况，您有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的权利。您听清楚了吗？

询问记录：                                                        

询问人（签名）：                    

记录人（签名）：             

被询问人（签名）：                                   

年 月 日

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