当事人基本情况

被处罚单位

法定代表人

职务

被处罚人

出生年月

性别

地址或住址

联系电话

邮编

案由

立案时间

处罚决定送达时间

处

理

结

果

承办人（签名）            、             

          年  月  日

执行

情况

承办人（签名）：            、                    

年  月  日

审

批

意

见

负责人（签名）：

                                        年  月  日