申诉人：______（基本情况）

申诉人______对______人民法院______年______月______日（______）___字 第___号______，提出申诉。

请求事项：

（根据具体案情，可请求人民法院维持、撤销或部分撤销、变更行政机关的处罚决定等）

事实与理由：

（从生效判决或裁定认定事实是否清楚、证据是否确定、充分，适用法律是否正确，审判是否符合法定程序等方面提出意见）

此致______人民法院

附：原审___书抄件一份

申诉人：___________

 ____年_____月____日

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