行政赔偿申请书（一）

申请人……[姓名、性别、年龄、工作单位、住所或常住地（法人和其他组织写明名称或字号、地址、法定代表人或主要负责人姓名、职务、电话。工商个体户，写明其字号、业主姓名等）。]

法定代理人（或近亲属）……[姓名、性别（与申请人关系）、年龄、工作单位、住所或常住地。]

委托代理人……（律师只写姓名、工作单位和职务。）

被申请机关：_______________________________________________

申请事项：_________________________________________________________________________

申请事由：_________________________________________________________________________                           

此致

____________（赔偿义务机关名称）

申请人：__________

____年____月____日

附：1．书证______________份

2．物证______________份

3．证人证言__________份

4．证人姓名：_________


5.工作单位：_________

6.住址：_____________

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