《行政诉讼证据文书样式(试行)》样式之三十三

×××人民法院

证据收据
(××××)×××字第××号

今收到×××(提交证据的当事人的姓名或者名称)提交的证据(单一证据可填写证据名称。如证据较多，可表述为“参见附录”)一式××份。

　
签收人：×××




　
××××年××月××日

附录：


序号

证据名称

份数

页数

原件／复制件

证明目的

备注

说明：本收据应当出具给向法院提交证据材料的当事人。