申请人：__________
名称： __________
住所地： __________ __________
法定代表人（或主要负责人）：__________
姓名： __________ 职务：__________电话： __________
被申请人：__________
名称： __________
住所地： __________ __________
法定代表人（或主要负责人）：__________
姓名： __________ 职务：__________电话：__________
请求事项： __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________
事实与理由： __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________

此致
　__________ 人民法院
申请人：__________ 名称（加盖公章）
法定代表人（或主要负责人）：__________ （签名或盖章）
__________ 年__________ 月__________ 日
附：有关证据及材料。

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