调解协议书

用人单位： 长沙市岳麓区某某经典餐馆 (以下简称甲方)

经营者： 周某某

经营地址：长沙市岳麓区望岳街道府后路社区蔚蓝小区

职工：谭某某，性别：男，出生年月：1964年1月10日，

身份证号码： 430122196401......

住址：湖南省望城县.......... (以下简称乙方)

乙方于2014年3月27日中午，在甲方餐馆上班时，不慎摔伤，导致右股骨颈骨折，为了解决双方的劳动纠纷，甲、乙双方经友好协商，就该次工伤事故达成如下一致协议：

甲方自愿一次性向乙方支付工伤待遇赔偿金伍万贰仟元整(￥：52000元)，该赔偿金包括乙方因本次工伤事故应享受的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、伤残就业补助金等所有工伤待遇，该伍万贰仟元(￥：52000元)赔偿金在签订本协议之日即由甲方向乙方支付贰万贰仟元(￥：22000元)，剩余的叁万元(￥：30000元)赔偿金在签订本协议之日起三个月内由甲方向乙方支付完毕。(注：乙方住院期间所发生的医疗费用全部由甲方承担且已实际由甲方承担，不包含在上述赔偿金中。)

二、在甲方向乙方支付完毕上述全部伍万贰仟元(￥：52000元)赔偿金后，甲方不再向乙方承担其他赔偿责任，乙方不得以其他任何理由或情形，就本次工伤事故要求甲方再承担任何赔偿责任。

三、如果甲方未按照本协议约定按时向乙方支付完毕上述伍万贰仟元(￥：52000元)赔偿金，乙方有权依据本协议向人民法院提起民事诉讼，要求甲方履行本协议约定的付款义务。

四、若双方因本协议发生争议，应协商解决，协商不成，双方约定由本协议签订地所在法院，即长沙市芙蓉区人民法院管辖。

五、本协议一式二份，甲、乙双方各持一份，本协议经甲、乙双方签字(盖章)后生效。

甲 方： XXX    乙方：XXX

XXXX年XX月XX日XXXX年XX月XX日

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