公安局：

罪犯
因犯
罪，经依法判处剥夺政治权利
。现判决已发生法律效力。依照《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百一十八条的规定，请你局执行。剥夺政治权利期满时，由执行机关及时通知本人，并向有关群众公开宣布恢复政治权利。

剥夺政治权利起刑日期：
年
月
日。

刑满日期：
年
月
日。

附执行根据：


人民法院(
)　刑　字第
号刑事判决书
份，

人民法院(
)　刑　字第
号刑事裁定书
份。



　




此联入卷法院











公安局：

罪犯
因犯
罪，经依法判处剥夺政治权利
。现判决已发生法律效力。依照《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百一十八条的规定，请你局执行。剥夺政治权利期满时，由执行机关及时通知本人，并向有关群众公开宣布恢复政治权利。

剥夺政治权利起刑日期：
年
月
日。

附执行根据：


人民法院(
　)　刑　字第
号刑事判决书　份，

人民法院(
　)　刑　字第
号刑事裁定书　份。



　

此联交公安机关执行

　

人民法院：

你院
年
月
日(
)
刑　字第
号执行通知书和所附执行根据刑事判决书　份，刑事裁定书　份，均已收到。

我局已采取措施，对罪犯
依法执行剥夺政治权利。








此联由公安机关填写并加盖公章后退回法院入卷













：

你犯
罪，经依法判处剥夺政治权利
　。判决已发生法律效力，现交付执行。在执行期间，应当遵守法律、行政法规和国务院公安部门有关监督管理的规定，服从监督；不得行使刑法第五十四条规定的各项权利。

剥夺政治权利起刑日期：
年
月
日。

刑满日期：
年
月
日。








此联交给罪犯本人收执



本样式供人民法院对单独判处剥夺政治权利的罪犯，在判决生效后，交付公安机关执行和通知罪犯本人时使用。