反诉人：（本诉被告人）基本情况 

被反诉人：（本诉自诉人）基本情况 

反诉请求： 

·····（写明追究被反诉人的刑事责任） 

事实与理由： 

·····（写明被反诉人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况。要针对案情，根据法律规定和政策精神及犯罪构成原理，分析被反诉人行为的性质，说明应该如何处理） 

证据来源： 

····（证明被反诉人犯罪的证据名称、件数等） 

此致 

ΧΧ人民法院 

附：本反诉状副本
份 





　反诉人： 





　年 月 日