申请人：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、工作单位、住址。如系被害人的法定代理人提出请求的，还应写明申请人与被害人的身份关系。 

因不服
人民法院（年号）刑初字第
号刑事判决书，特提请贵院提出抗诉，理由如下：



 


此致 

ΧΧ人民检察院 


                                                
申请人： 


                                        
年
月 　日