附带民事诉讼原告人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址、联系方式。

附带民事诉讼被告人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址、联系方式。

诉讼请求：

⒈

⒉

⒊

事 实 与 理 由

证人姓名和住址，其他证据名称、来源

此致

人民法院

附：本诉状副本 　 份

附带民事诉讼原告人             

年 月 日

注：

本诉状供刑事附带民事诉讼原告人起诉用，用钢笔或者毛笔书写。

“附带民事诉讼原告人”和“附带民事诉讼被告人”栏，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项。、对被告人的出生年月日确实不知的，可写其年龄。

“诉讼请求”栏，应当写明具体的诉讼请求事项。

“事实与理由”部分的空格不够用时，可以增加中页。

起诉状副本份数应当按被告人的人数提交。

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