工伤认定申请书

申请人：刘XX，男，19XX年12月25日出生，汉族，住淅川县荆紫关镇XX号，是河南省淅川县XX有限责任公司职工。

被申请人：河南省淅川县XX有限责任公司，地址：淅川县荆紫关镇工业小区。

法定代表人：XX，职务：总经理，电话：

请求事项：

请求依法认定申请人在2013年8月9日6时许下班途中发生交通事故受伤属于工伤。

申请理由：

申请人从2004年起就在被申请人公司上班，双方存在事实劳动关系，但是被申请人一直没有与申请人签订书面的劳动合同。申请人在被申请人公司车间负责配料工作，工作勤勤恳恳，任劳任怨，一直默默为公司奉献自己的劳动。由于在被申请人工作施行的早晚班制度，申请人在2013年8月8日夜里上晚(夜)班，在第二天早上五点多和同事交接班完毕后，就下班回家休息。申请人骑两轮摩托车下班回家，行驶至荆紫关南街电视转播塔附近路段时，与李XX驾驶的摩托车相撞，发生交通事故，该事故经淅川县公安局交通警察大队处理，依法作出了道路交通事故责任认定书，认定李XX负该事故的主要责任，申请人负次要责任，后李XX对上述事故责任认定书申请复核，经南阳市公安局交通管理支队作出复核结论，维持原道路交通事故责任认定书。该交通事故给申请人身体带来巨大伤害，申请人的病情经淅川县人民医院诊断为：重型开放性颅脑损伤、胸部损伤、双肺挫伤。申请人在医院昏迷数日，后来经抢救才算保住了生命，申请人住院后，被申请人公司的负责人从未来看望过申请人，对申请人不闻不问，申请人本来以为自己看病的医疗费能依法得到保险部门的赔偿，但是，后来申请人经查询得知，被申请人根本没有为申请人缴纳工伤、医疗等保险费用，造成申请人的医疗费得不到报销。由于申请人病情严重，再加上申请人家里本来就贫困，在医院治疗花费六万多元后，家里再无力支付医疗费，申请人不得不放弃治疗，在2014年2月20日出院回家休养。申请人由于病情严重，现生活仍无法自理，不能下床，生活全部都得靠人护理、照顾。由于被申请人欺上瞒下，对厂里员工宣称都为工人办理的有保险统筹，但是经申请人查询，被申请人并没有为申请人缴纳保险，导致申请人无法享受工伤保险待遇。

综上所述，鉴于被申请人没有依法为申请人缴纳工伤保险，也不依法为申请人申请工伤认定，而申请人在下班途中发生交通符合工伤认定的条件，申请人为维护自己的合法权益，根据《工伤保险条例》第十四条、十七条的规定，现依法申请工伤认定。

此 致

XX市人力资源和社会保保障局

申请人：XX

年 月 日

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