申请人：姓名 、性别 、出生年月 、民族 、籍贯 、工作单位 、住址 。

申请人于何时何地被告知将受到何种行政处罚，申请人对此持有异议，根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，特此要求举行听证。

此致

被申请机关的名称

申请人：

年　　月　　日

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