工伤认定申请书

申请人：林某某，女，汉族，生于1965年1月11日，不识字，农民，住某某县某某镇某某村某社06号，系死亡职工周某某之妻，身份证号：62****19650111152X，电话：13****01748.

死亡职工：周某某，男，汉族，生于1955年6月27日，初中文化，住某某县某某镇某某村某社06号，身份证号：62****19550627151X

用工单位：某某省某某县烟草专卖局

法定代表人：赵某某，该局局长。

住所：某某省某某县城关镇

联系电话：18****60892

申请事项

要求依法认定申请人丈夫周某某2013年1月16日在工作期间死亡为工伤。

事实与理由

2012年7月1日，周某某和某某市某某人力资源有限责任公司签订《派遣劳务合同》，约定将周某某派遣至某某省烟草公司某某市公司工作，合同约定的劳动期限为2012年7月1日至2012年12月31日共六个月。合同中还对工作时间和休假、劳动保护和劳动条件、劳动报酬、社会保险和福利待遇、劳动纪律和规章制度、劳动合同的变更、解除、终止、续订等内容都进行了约定。

2012年7月17日，某某市万众人力资源有限责任公司和某某省烟草公司某某市公司签订《劳务派协议》，将周某某派遣至某某县烟草专卖局从事保安服务工作，协议中对劳务派遣期限、派遣内容、劳务费用结算与支付、双方的权利与义务都进行了约定。

周某某和某某市万众人力资源有限责任公司签订《派遣劳务合同》到期后，双方没有续签合同，某某市万众人力资源有限责任公司和某某省烟草公司某某市公司也没有续签《劳务派协议》，但周某某实际一直在某某县烟草专卖局继续工作。

2013年1月16日凌晨00:12分，周某某在某某县烟草专卖局正常值班期间被发现倒在二楼卫生间便池前不省人事，急报120救护;00:30分120急救人员认定周某某已无生命体征;00:55分某某县公安局110民警和刑警大队人员到达现场，勘查取证，初步排除他人因素导致死亡的可能;03:51分左右，周某某遗体被拉回家中，于次日上午出殡土葬。

2013年1月21日，某某县烟草专卖局为申请人出具了《某某县烟草专卖局关于保安人员周某某死亡情况的说明》。

从周某某死亡并安葬后，申请人就要求劳务派遣单位和实际用人单位依法向相关部门申请认定工伤并给予赔偿，但派遣单位和实际用工单位相互推诿扯皮，让申请人自己申请工伤认定。

现根据《工伤认定办法》、《工伤保险条例》、某某省实施《工伤保险条例》办法等法律法规的相关规定向贵局申请工伤认定，请依法办理。

此致

某某县人力资源和社会保障局

申请人：林某某

二〇一三年三月二十日

附：

1、《劳务派遣合同》(复印件);

2、《某某省烟草公司某某市公司劳务派遣协议》(复印件);

3、《某某县烟草专卖局关于保安人员周某某死亡情况的说明》(复印件);

4、周某某死亡证明及户籍注销证明(复印件);

5、周某某及申请人的身份证及户口本(复印件)。 

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