(　)字第　号

　省
市(县)儿童(社会)福利院

监护人证明

(姓名)男、女于
年
月
日出生。系弃婴(儿)、孤儿。于
年
月
日由送入本院收养，并经公安部门注册登记户口。该儿童自入我院起，我院即成为其法定监护人。

儿童(社会)福利院(章)






年
月
日

附件：该儿童户口底册影印件

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