行政处罚听证委托书

委托人（姓名）______________ 性别 ___________________ 年龄_____________________

工作单位__________________________________________________________
　

委托单位名称　__________________________

联系地址_________________ 邮编________________________ 电话 _________________________

法定代表人____________________ 职务______________________________
　

代理人（姓名）_______性别________年龄________工作单位____________________

地址 ______________邮编 ____________电话___________

代理人（姓名） _____________性别 ________年龄 __________工作单位__________

地址 _______________邮编 ____________电话 _________________

委托人__________委托___________代表参加

__________________________为_______________________________ 一案组织的听证。代理人_______________________________的委托代理权限（代为申请回

避，代为陈述、申辩并出示证据代为质证和辩论；代为要求中止和放弃听证；代为审核听证笔录等有关文书）为

________________________________________________________________

委托人________（签名或盖章）

代理人________（签名或盖章）

年
　月
　日

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