（）ХХ字第ХХ号

兹证明ХХ年Х月Х日〈ХХ日报〉（或ХХ部门证明材料）记载，ХХ年Х月Х日在ХХ（地点）因ХХХХ（原因）发生了ХХХХ（事件名称）事件，造成ХХХХ（结果）。

中华人民共和国ХХ省ХХ市（县）公证处


公证员（签名）


ХХ年Х月Х日

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