（）ХХ字第ХХ号
根据ХХ省ХХ市户籍管理机关档案记载（或ХХ单位公务人员档案记载），兹证明ХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生，现住ХХХХ）至ХХ年Х月Х日，在中国居住期间未曾受过刑事处分。
中华人民共和国ХХ省ХХ市公证处
公证员（签名）
　ХХ年Х月Х日

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