（）ХХ字第ХХ号
根据ХХ省ХХ市公安机关的证明，兹证明ХХ国公民（或无国籍人）ХХ（中译名为ХХ）（男或女，ХХ年Х月Х日出生）于ХХ年Х月Х日至ХХ年Х月Х日在ХХ国驻华大使馆（或驻中华人民共和国总领事馆）工作期间未曾受过中国司法机关的刑事处分。
中华人民共和国ХХ省ХХ市公证处
公证员（签名）
　ХХ年Х月Х日
注：1、本证明适用于外国驻华使领馆不享有外交豁免权的工作人员。
2、当事人姓名应写本人外文姓名并附中译名。

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