刑事处分公证书
（）ХХ字第ХХ号
根据ХХ人民法院第ХХ号刑事判决书，兹证明ХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生，现住台湾省ХХ市ХХ街ХХ号），于ХХ年Х月Х日，被ХХ人民法院以ХХ罪判处ХХХХ。
中华人民共和国ХХ省ХХ市公证处
公证员（签名）
　ХХ年Х月Х日
注：1、本证明专用于台湾居民在大陆犯罪的。

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