上诉人：名称：_____　　住所：___________　　电话：______

法定代表人：名称：_________________　　职务：______

委托代理人：姓名：_____　　性别：_______　　年龄：______

民族：____　　职务：____　　工作单位：________

住所：_________________　　电话：______

上诉人因__________一案，不服_____法院于____年__月

__日__字第__号判决，现提出上诉。

上诉理由及请求：_____________________________

此　致

_____人民法院

上诉人：________(盖章)

法定代表人：______(签章)

____年__月__日

附：1、本上诉状副本___份。

2、有关证明材料___件。

注：①上诉理由应全面陈述对第一审人民法院在认定事实和适用法律上的不当或错误，提

出所根据的事实和理由，包括在一审程序中未提供的事实、理由和证据。上诉的请

求包括要求全部或部分撤销、变更原判决。

②当事人不服法院一审判决的，有权在判决书送达之日起十五日内向一上级人民法院

提起上诉。

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