委托人：                

法定代表人：                

受委托人：                

姓　　名：                 工作单位：        律师事务所

职　　务：律师 　　　　    联系电话：                

姓　　名：                 工作单位：        律师事务所

职　　务：律师　           联系电话：                

现委托上列受委托人在委托人与                纠纷一案中，作为委托方一审诉讼(仲裁)代理人。

代理人                 的代理权限为：特别代理 (详见注意事项)

代理人                 的代理权限为：特别代理(详见注意事项)

注意事项：1、代理人应明确填写授权范围，即：一般代理的权限为起诉、应诉、辩论;特别代理的权限为承认、放弃、变更诉讼请求、进行和解、提起反诉或者上诉。

2、代理人如是律师请将律师执业证号填写清楚。未取得律师资格的代理人填写个人身份证号，以便出庭时核对。其它公民作代理人需经人民法院许可，并在户籍所在地或经常居住地司法行政机关登记。

3、本授权委托书一式三份，由委托人、律师事务所各持一份，交人民法院或仲裁机关一份。

委托人(签章)：

法定代表人：

受委托人：

年 月 日

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